| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:43 - 08:23 黒沢橋 08:24 - 10:09 高谷池ヒュッテ - 11:21 火打山 11:42 - 13:09 黒沢の橋 - 13:20 笹ヶ峰登山口 13:21 - 13:24 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 往路を引き返す | | 注意箇所・注意点 | 土曜は風が強い予報。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, スキー板, シール | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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