| 山行目的 | 北八ヶ岳 | | 集合場所・時間 | 09:15 山頂駅 | 行動予定
（自由記述） | 09:15 山頂駅 - 10:33 北横岳ヒュッテ 10:43 - 10:56 北横岳 11:26 - 11:39 北横岳ヒュッテ - 11:45 七ツ池 11:55 - 12:02 北横岳ヒュッテ 12:12 - 13:22 山頂駅 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は入山中止、天候悪化の場合、即下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | レジャーシート, コンパス |
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