| 集合場所・時間 | 水越峠登山道入り口 | 行動予定
（自由記述） | 水越峠 9:00- 金剛の水 - カヤンボ 第６堰堤 本流ルート分岐 金剛山 - 山頂広場 金剛山 一の鳥居 - もみじ谷入り口 カヤンボ 金剛の水 - 水越峠 - 水越峠バス停 -
| | 注意箇所・注意点 | ヘルメットを持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 肌着, スカーフ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, スパッツ, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 折りたたみ座布団, ストック, ヘッドランプ, 携帯電話, 予備バッテリー, 充電ケーブル, 時計, サングラス, タオル | | 共同装備品 | 山専ボトル, 水筒, プラティパス, バーナー, コッヘル, 風防, 昼ご飯, ゴミ袋, ウェットティッシュ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 地図, ファーストエイドキット |
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