| 集合場所・時間 | 08:00 みどり池入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 みどり池入口 - 10:00 2178m地点 - 10:50 ニュウ - 11:40 2457m地点 - 11:55 中山 - 12:05 2457m地点 - 12:20 中山峠 - 13:40 2047m地点 - 15:10 みどり池入口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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