| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 08:00 登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 登山口 - 08:20 汗フキ峠 - 10:10 経塚山 10:20 - 10:30 霊仙山 11:00 - 12:20 笹峠 13:20 - 13:55 水場 14:05 - 14:55 汗フキ峠 - 15:10 登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止 | | 食事 | 昼食持参 水１リットル 飲料水500ml |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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