| 山行目的 | 山スキー、山ボード（バックカントリー） | | 集合場所・時間 | 前日土曜未明の長岡北バス停から一緒に行動 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点(融雪終了地点の駐車地) 05:00 - 9:00 伏拝岳 - 9:45 行者岳 - 10:30 滝ノ小屋 - 12:00 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | ピストンで戻る | | 注意箇所・注意点 | ピークに辿りついてなくても10:30には下山滑降開始。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 手袋, マフラーかネックウォーマー, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地形図, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 簡単な補修キット(針金, ガムテープ等), 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, スキー板orスプリットボード, シール, クランポン, アイゼン, 長めのテープスリングかハーネス, 下降器, 行動食, 非常食, 水分 | | 共同装備品 | ツェルト, 8mm10m |
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