| 山行目的 | 富士登山 | | 集合場所・時間 | 新東名岡崎パーキング | 行動予定
（自由記述） | 05:00 富士宮口五合目 - 05:25 六合目 - 05:50 小平地（小屋跡） - 06:25 新七合目 06:35 - 07:25 元祖七合目 07:35 - 08:25 八合目 08:35 - 09:20 九合目 - 09:55 九合五勺 10:05 - 10:50 駒ヶ岳 - 11:10 3765m地点 - 11:13 剣ヶ峰 11:23 - 11:25 3765m地点 11:55 - 12:10 駒ヶ岳 - 12:40 九合五勺 - 13:05 九合目 13:15 - 13:45 八合目 - 14:20 元祖七合目 14:30 - 15:05 新七合目 - 15:30 小平地（小屋跡） - 15:45 六合目 - 16:00 富士宮口五合目 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスで提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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