| 山行目的 | ダルさ解消 | | 集合場所・時間 | 雨巻茶屋の下の駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 雨巻茶屋から三登谷山→雨巻山→足尾山→雨巻茶屋 （沢コースを通る） | | 食事 | 買ってった物を適当に食べる |
氏名 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料水２リットル, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, トビッケル, ケトル, クッカー, コッヘル, 食器, ナイフ, エスビット, エスケープキッド（ロープ20m, 5m, スリングテープ, オープンスリング2本, エートカン, カラビナ, ） 体脂肪‥ | | 装備備考 | 駐車場早く行かなきゃイッパイパイ |
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