| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 3時半発。池山林道終点5時着。 | 行動予定
（自由記述） | 5:30 池山林道終点駐車場
6:40 池山小屋
10:40 空木平分岐
11:45 駒石
12:45 空木岳登頂 13:44発
14:30 空木平分岐
17:30 池山林道駐車場着
| | 緊急時の対応・ルート | 途中で引き返す | | 注意箇所・注意点 | 大地獄、小地獄 | | 食事 | 朝 SAで買い出し
昼 SAで買い出し（おにぎり） | | その他 | 池山林道終点に登山口があって、登山ポストあり。
風呂の用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
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備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25,000地形図 |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒着 |
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水筒 |
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時計 |
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非常食 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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車 |
１ |
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