| 山行目的 | 針の木大雪渓を上る | | 集合場所・時間 | 07:00 扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 扇沢 - 08:30 大沢小屋 08:40 - 12:10 針ノ木峠 12:40 - 14:40 大沢小屋 14:50 - 15:50 扇沢 | | 緊急時の対応・ルート | 天候が悪い場合は中止 | | 注意箇所・注意点 | 落石注意
常に上部の岩の状態を観察する | | 食事 | 昼食１食と非常食２食 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, ゲイター, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ | | 装備備考 | ココヘリ子機持参 |
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