| 集合場所・時間 | 05:00 湯元温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 湯元温泉 - 05:40 1673m地点 - 07:10 外山鞍部 07:20 - 08:10 前白根山 08:20 - 08:50 避難小屋 - 10:10 白根山 10:30 - 11:10 2298m地点 - 11:20 弥陀ヶ池 - 11:35 五色沼 11:45 - 12:00 2281m地点 - 12:30 五色山 - 13:00 国境平 13:10 - 14:40 浄水場 - 14:50 湯元温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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