| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 05:00 札幌出発
または、07:00現地集合 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 京極登山口
10:45 真狩岳
11:00 羊蹄山
11:10 真狩岳
14:30 京極登山口
※どこかで食事30分を見た時間です。
下山後、京極温泉へ
そうすると、なんだかんだで札幌は18:00過ぎます。 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時中止、代案を立てます。 | | 注意箇所・注意点 | 足元注意！指差し呼称、ヨシ！ | | 食事 | 軽食持参のこと | | 計画書の提出先・場所 | 道警に提出します |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 気候に適した上着(1), 着替えシャツ(1), ズボン(1), 靴下(1), グローブ(1), 登山靴(1), ザック(1), サブザック/サイドバック(1), 昼ご飯(1), 行動食(適量), 非常食(適量), 飲料(2.5L), GPS/地図（地形図）(1), 保険証(1), 携帯電話(1), カメラ(1), レインウェア(1), エマージェンシーシート(1) |
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