| 山行目的 | 本宮山登頂 | | 集合場所・時間 | 8:00 牛の滝駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 8:00 牛の滝駐車場
9:00 天狗岩
10:30 本宮山山頂
14:00 牛の滝駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止
緊急時：表参道コース,林道で下山 | | 食事 | 昼食各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | compass |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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