| 山行目的 | リフレッシュ | | 行動予定 | 山頂駅 08:00 - 08:35 七色平避難小屋 08:45 - 10:34 白根山 11:04 - 11:48 五色沼避難小屋 12:08 - 12:26 五色沼 - 12:52 弥陀ケ池 13:02 - 13:20 座禅山 13:30 - 14:06 七色平 14:16 - 14:23 七色平避難小屋 - 14:50 山頂駅
| 行動予定
（自由記述） | 前泊あり
体力と行動時間次第で、山頂から山頂駅へ引き返すルートへ変更予定。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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