| 集合場所・時間 | 10:00 展望台 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 展望台 - 11:00 避難小屋 - 12:50 白根山 - 13:30 2298m地点 - 13:50 七色平 - 14:00 避難小屋 - 14:40 展望台 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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