| 集合場所・時間 | 08:30 本道寺登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 本道寺登山口 - 10:20 姥像 - 11:30 郡界 - 13:30 ドウダン坂分岐 - 14:50 大雪城 - 15:30 頂上小屋（泊）
08:00 頂上小屋 - 08:30 大雪城 - 09:30 ドウダン坂分岐 - 11:20 郡界 - 12:20 姥像 - 13:50 本道寺登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 折り返し、もしくは姥沢へおりる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | チェーンスパイク, 地図（地形図）, コンパス, GPS, ツェルト, 防寒着, 雨具, ストック, ファーストエイドキット |
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