| 集合場所・時間 | 07:40 燕岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 07:40 燕岳登山口 - 09:01 第二ベンチ - 10:13 合戦小屋 - 11:34 燕山荘 - 12:01 燕岳 - 12:23 燕山荘 - 13:08 合戦小屋 - 14:02 第二ベンチ - 14:56 燕岳登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天気、時間次第で途中下山 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, ツェルト, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, モバイルバッテリー, スパッツ |
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