| 山行目的 | ピークハント／ハイキング | | 集合場所・時間 | 8：00小吹沢林道ゲート | 行動予定
（自由記述） | 8：00小吹沢林道ゲート
8：20林道／柿其峠分岐
8：50柿其峠
10：00-10：30伊勢山頂上
11：20柿其峠
11：35林道／柿其峠分岐
11：55小吹沢林道ゲート |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ファーストエイドキット |
1セット |
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エマージェンシーシート |
1 |
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非常食 |
1 |
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雨具（上下） |
1セット |
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1/25000地形図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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