| 山行目的 | 紅葉 | | 集合場所・時間 | 湯ノ台口 | 行動予定
（自由記述） | １５日１５：００滝の小屋泊
１６日 ６：００小屋発ー１０：００新山１１：００ー１２：３０鳥海湖ー１４：００湯ノ台口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時、鶴間池散策 | | 食事 | ３食 小屋手配
非常食、行動食 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, バーナー, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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