| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 09:40 二荒山神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 09:40 二荒山神社入口 - 11:00 四合目 - 13:30 男体山 14:00 - 15:40 四合目 - 16:40 二荒山神社入口 | | 食事 | ２食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 携帯トイレ |
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