| 山行目的 | 登頂 | | 行動予定 | 1日目
西穂高口 09:00 - 10:40 西穂山荘 11:00 - 11:20 丸山 - 12:40 独標 - 14:20 西穂高岳 14:40 - 15:21 独標 15:41 - 16:16 丸山 - 16:27 西穂山荘 （1泊）
2日目
西穂山荘 07:15 - 08:13 西穂高口
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 装備備考 | ヘルメット |
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