| 山行目的 | 富士山 | | 集合場所・時間 | 07:00 富士宮口五合目 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 富士宮口五合目 - 07:20 六合目 - 07:40 小平地（小屋跡） - 08:08 新七合目 - 08:48 元祖七合目 - 09:28 八合目 - 10:04 九合目 - 10:32 九合五勺 - 11:08 駒ヶ岳 - 11:24 3765m地点 - 11:27 剣ヶ峰 - 11:29 3765m地点 - 11:41 駒ヶ岳 - 11:45 銀明水 - 12:13 八合目 - 12:25 赤岩八合館 - 12:45 砂走館 - 12:53 七合目 - 13:09 走り（下り）六合 - 13:17 馬の背 - 13:21 2647m地点 - 13:37 宝永第一火口 - 13:45 第一火口縁 - 13:53 六合目 - 14:05 富士宮口五合目 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候の場合下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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