| 集合場所・時間 | 218 684 537*85 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 唐沢鉱泉 - 08:30 2147m地点 - 09:20 第１展望台 - 10:20 西天狗 10:30 - 10:50 東天狗 11:00 - 11:15 2572m地点 - 12:05 中山峠 - 12:10 黒百合平 13:10 - 13:55 2201m地点 - 14:35 唐沢鉱泉 | | 食事 | 行動食メイン | | その他 | お風呂：唐沢鉱泉 or 尖石温泉縄文の湯 or 入らない
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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