| 山行目的 | 訓練 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 広河原 - 08:25 1660m地点 - 10:35 白根御池 10:55 - 13:25 小太郎尾根分岐 - 13:55 北岳肩ノ小屋 14:05 - 14:25 両俣小屋分岐 - 14:55 北岳 15:05 - 15:20 吊尾根分岐 - 16:00 北岳山荘（泊）
06:00 北岳山荘 - 06:40 中白根山 - 07:40 間ノ岳 07:50 - 08:50 農鳥小屋 - 10:00 西農鳥岳 - 10:50 農鳥岳 11:00 - 11:40 大門沢下降点 - 12:20 広河内岳 - 12:50 大門沢下降点 - 13:30 ゴーロ帯上端 - 14:20 2142m地点 - 15:20 大門沢小屋（泊）
05:00 大門沢小屋 - 06:00 峠 - 06:40 大古森沢 - 07:30 大門沢登山道入口 - 08:00 奈良田第一発電所 - 08:20 奈良田駐車場（丸山林道入口） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | タイツ, 雨具, 着替え, サンダル, 行動食, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ |
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