| 山行目的 | 稜線歩き | | 集合場所・時間 | 08:00 天神峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 天神峠 - 08:19 1403m地点 - 08:58 熊穴沢避難小屋 09:08 - 10:07 天狗の留まり場 10:27 - 11:25 1952m地点 11:45 - 12:31 天狗の留まり場 12:41 - 13:20 熊穴沢避難小屋 - 13:52 1403m地点 14:02 - 14:09 1377m地点 - 14:22 天神平 | | 緊急時の対応・ルート | 往路2時間半経過、および天候悪化により即時折り返し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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