| 山行目的 | 利尻山 | | 集合場所・時間 | 鴛泊登山口P 5:05 | | 行動予定 | 鴛泊登山口 05:10 - 05:25 ポン山分岐 - 05:45 ４合目 - 07:05 六合目 - 08:15 第二見晴台 - 08:30 長官山 08:50 - 09:05 利尻岳避難小屋 - 10:05 沓形分岐 - 10:35 利尻山 11:05 - 11:30 沓形分岐 - 12:10 利尻岳避難小屋 - 12:25 長官山 - 12:35 第二見晴台 12:45 - 13:35 六合目 - 14:30 ４合目 - 14:45 ポン山分岐 - 15:00 鴛泊登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 最短で鴛泊登山口へ下山する。 | | 注意箇所・注意点 | 九合目から上は落石に注意！ | | 食事 | 昼食１食＋非常食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス登録 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, スト虫除け虫除け, 虫刺され薬 | | 共同装備品 | ピコシェルター, エマージェンシーシート, ナイフ |
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