| 山行目的 | レクリエーション | 行動予定
（自由記述） | 13:30 室堂 - 13:38 室堂平 13:48 - 14:18 祓堂 14:28 - 14:48 一ノ越（泊）
08:00 一ノ越 - 09:00 雄山 09:30 - 09:50 大汝山 10:10 - 10:25 富士ノ折立 10:35 - 11:00 2855m地点 11:10 - 11:20 真砂岳 11:30 - 11:40 2855m地点 - 13:37 らいちょう温泉雷鳥荘（泊）
08:00 らいちょう温泉雷鳥荘 - 08:20 みくりが池温泉 08:30 - 08:40 室堂 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, ヘルメット |
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