| 集合場所・時間 | 11/2、5:40新宿駅、南口マクドナルド付近 | 行動予定
（自由記述） | 11/2 父岩、母岩周辺のシングルピッチ
11/3 マラ岩周辺のシングルピッチ | | 食事 | ・それぞれコンビニや近くのスーパー（ナナーズ）にて調達 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, トポ, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, ライター, ナイフ, 保険証, 飲料, ティッシュ, ピンチパック, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, 手袋, ビニール袋, 替え衣類, 入浴道具, シュラフ, シュラフカバー, 食器, 水筒, 時計, 日焼け止め, 非常食 | | 共同装備品 | テント, テントマット, ガスカートリッジ, コンロ台, コッヘル（鍋）, カメラ, シングルロープ 10mm x 50mtr, カム・ナッツ類, クライミングギア一式, 車 |
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