| 山行目的 | 山頂で? | | 集合場所・時間 | あ | 行動予定
（自由記述） | ２０日大清水キャンプ場-２１日百宅口7：00-山頂小屋12：00-２２日山頂8：00-鉾立12：00-三瀬まで歩き？？ ２３日友達の車で百宅まで戻る | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は小屋で待機 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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