| 行動予定 | 第1展望台 08:00 - 09:44 摩周湖峰三角点 - 10:46 西別岳分岐 - 11:58 摩周岳 - 12:45 西別岳分岐 - 13:49 摩周湖峰三角点 - 15:17 第1展望台
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:58 - 10:57 西別岳分岐 11:06 - 11:56 カムイヌプリ 12:07 - 12:40 西別岳分岐 12:56 - 14:32 裏摩周展望台 14:38 - 14:40 ゴール地点
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氏名 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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