| 山行目的 | 百名山ピークハント | | 集合場所・時間 | 第2リフト町営駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 駐車場6:30-6:55和田小屋7:00-9:40神楽ヶ峰9:40-10:50山頂11-30-12:40神楽ヶ峰12:40-13:00分岐13:00-13:45-14:35和田小屋14:35-14:55駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 無理せず引き返す | | 食事 | 昼飯、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, 笛, 計画書, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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