| 山行目的 | リハビリ | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:10 - 07:13 真狩コース登山口 - 07:13 南コブ分岐 - 09:09 真狩コース六合目 - 09:59 真狩コース九合目 - 10:19 真狩コース下山口 10:19 - 10:40 喜茂別コース下山口 11:19 - 11:50 羊蹄山 11:20 - 11:30 真狩岳 - 11:30 京極コース下山口 - 11:30 火口中央道分岐 - 11:36 旧小屋跡分岐 - 12:33 比羅夫コース5合目 - 13:21 風穴 13:28 - 13:58 半月湖野営場 - 14:00 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 危険個所はありません | | その他 | ニセコ�盒極匸譟 陛庫称匹掘▲愁侫犯�味し）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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