| 山行目的 | 高山植物の鑑賞 | | 集合場所・時間 | 扇沢駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 柏原新道入口 - 09:20 ケルン - 11:50 種池山荘 - 14:20 新越乗越 - 15:20 鳴沢岳 - 16:20 赤沢岳 - 18:05 スバリ岳 - 19:05 針ノ木岳 - 19:45 針ノ木峠 - 20:55 蓮華岳 - 21:45 針ノ木峠 - 23:45 大沢小屋 - 00:45 扇沢 - 01:00 柏原新道入口 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は小屋にて停滞 | | 食事 | 山小屋にて食事 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, カメラ |
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