| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 10:00 車山肩 - 10:54 車山 - 11:12 車山乗越 - 11:42 蝶々深山 - 12:06 物見石 - 12:42 1648m地点 - 12:48 奥霧小屋（休業中） - 13:24 八島湿原 - 14:18 諏訪神社 - 14:54 沢渡 - 15:32 車山肩 | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 各自準備 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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