| 山行目的 | 写真撮影 | | 集合場所・時間 | 07:00 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 広河原 - 07:25 1660m地点 - 09:35 白根御池(テントデポ) - 12:05 小太郎尾根分岐 - 12:35 北岳肩ノ小屋 - 12:55 両俣小屋分岐 - 13:25 北岳 - 13:50 両俣小屋分岐 - 14:05 北岳肩ノ小屋 - 14:25 小太郎尾根分岐 - 15:55 大樺沢二俣 - 16:25 白根御池（幕）
04:00 白根御池 - 04:30 大樺沢二俣 - 07:00 八本歯のコル - 07:25 3023m地点 - 07:40 吊尾根分岐 - 08:00 北岳 - 08:25 両俣小屋分岐 - 08:40 北岳肩ノ小屋 - 09:00 小太郎尾根分岐 - 10:30 白根御池 - 12:00 1660m地点 - 12:20 広河原 | | 緊急時の対応・ルート | 肩の小屋、白根御池小屋に退避 | | 食事 | 3日朝食、行動食、夕食
4日朝食、行動食、非常食 | | 計画書の提出先・場所 | 山梨県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, サンダル, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ |
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