| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | JR塩山駅8:20（バス：8:30発） | 行動予定
（自由記述） | 9:10 乾徳山登山口 - 9:30 登山道入口 - 11:10 分岐 - 11:55 月見岩 - 13:00 乾徳山山頂 13:15 - 14:45 分岐 - 16:15 乾徳山登山口バス停 | | 緊急時の対応・ルート | 当日雨天が予想されかつ前日までに積雪があった場合には中止 | | 食事 | 各自行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ﾌｧｰｽﾄｴｲﾄﾞｷｯﾄ |
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医薬品 |
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ラジオ |
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ヘッドランプ |
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予備電池 |
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1/25000地形図 |
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エアリア(ｶﾞｲﾄﾞ地図) |
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コンパス |
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笛 |
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筆記具 |
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ライター |
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ナイフ |
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保険証 |
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飲料 |
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ロールペーパー |
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三角巾 |
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バンドエイド |
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タオル |
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携帯電話 |
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山行計画書 |
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緊急連絡用紙 |
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ゴア雨着 |
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防寒着 |
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ショートスパッツ |
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手袋 |
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ビニール袋 |
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熊避け鈴 |
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食器・ブキ |
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テルモス |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
２ |
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