| 山行目的 | ハイキング、トレーニング | 行動予定
（自由記述） | 西武秩父→バス→日向大谷口
10:15日向大谷口
11:30清滝小屋
12:30両神山頂
15:00日向大谷口 | | 緊急時の対応・ルート | Uターン、清滝小屋ビバーク | | 計画書の提出先・場所 | 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ライト |
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医薬品 |
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保温シート |
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ガイド地図 |
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ライター |
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筆記具 |
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保険証 |
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飲料 |
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ティッシュ |
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携帯電話 |
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計画書 |
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雨具 |
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防寒具 |
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ダウン |
水筒 |
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2l |
時計 |
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非常食 |
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昼食、軽食 |
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