| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 08:00 須川温泉 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 須川温泉 - 08:20 自然観察路分岐 - 08:50 昭和湖 - 09:30 須川分岐 - 09:50 栗駒山（須川岳） - 10:30 笊森コース分岐 - 11:10 自然観察路分岐 - 11:36 須川温泉 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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