| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 06:00 剣山荘 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 剣山荘 - 05:30 一服剱 - 06:10 前剱 - 06:50 平蔵のコル - 07:30 剱岳 08:00 - 08:30 平蔵のコル - 09:10 前剱 - 09:40 一服剱 - 10:00 剣山荘 10:30 - 12:13 別山乗越 12:23 - 13:33 雷鳥平 - 14:13 らいちょう温泉雷鳥荘 - 14:33 みくりが池温泉 14:43 - 14:53 室堂 | | 注意箇所・注意点 | カニのタテバイ、ヨコバイ通行注意 | | 食事 | 昼食 剣山荘 | | 計画書の提出先・場所 | 富山県警察 | | その他 | アルペンルート
室堂発 15:00 → 立山駅16:07 ／ 室堂発 16:20 → 立山駅17:27
室堂発 17:05 → 立山駅18:17 ／ 室堂発 17:40 → 立山駅18:47
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ, ヘルメット |
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