| 山行目的 | テント泊縦走 | | 集合場所・時間 | 12:20 広河原 | 行動予定
（自由記述） | 12:20 広河原 - 12:45 1660m地点 12:55 - 15:05 白根御池（1泊）
07:00 白根御池 - 07:30 大樺沢二俣 - 10:00 小太郎尾根分岐 10:20 - 10:50 北岳肩ノ小屋 11:00 - 11:20 両俣小屋分岐 - 11:50 北岳 12:10 - 12:25 吊尾根分岐 - 13:05 北岳山荘（1泊）
07:00 北岳山荘 - 07:40 中白根山 - 08:40 間ノ岳 09:00 - 10:00 農鳥小屋 10:10 - 11:20 西農鳥岳 11:30 - 12:20 農鳥岳 12:30 - 13:10 大門沢下降点 - 13:50 ゴーロ帯上端 14:00 - 14:50 2142m地点 - 15:50 大門沢小屋（1泊）
08:00 大門沢小屋 - 09:00 峠 09:10 - 09:50 大古森沢 10:00 - 10:50 大門沢登山道入口 11:00 - 11:30 奈良田第一発電所 - 11:50 奈良田駐車場（丸山林道入口） 12:00 - 12:10 奈良田 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 調味料, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, テント, テントマット, シェラフ |
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