| 山行目的 | 登頂 | | 集合場所・時間 | 2:30セブンイレブンで合流 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 登山センター - 08:30 西穂山荘 - 10:00 西穂独標 - 11:30 西穂高岳 - 12:40 西穂独標 - 13:40 西穂山荘 - 14:40 登山センター | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻り千石平へ 3h10min
天候不良の場合は独標までとする。 | | 注意箇所・注意点 | 独標〜西穂高岳：岩稜帯のため慎重に行動。
| | 食事 | 行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 千石平に登山届提出箇所あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ロールペーパー, ヘルメット | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, 日焼け止め, ツェルト, 携帯トイレ |
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