| 山行目的 | リハビリ | | 集合場所・時間 | 田園調布 | | 行動予定 | 池の茶屋林道終点 08:30 - 09:17 櫛形山（奥仙重） - 09:33 櫛形山 09:43 - 09:55 バラボタン平 - 10:20 裸山 10:40 - 11:05 バラボタン平 - 11:22 櫛形山 11:32 - 11:48 櫛形山（奥仙重） - 12:16 池の茶屋林道終点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ココヘリ発信機 |
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