| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 06:00 馬返し登山口（柳沢コース） | 行動予定
（自由記述） | 06:00 馬返し登山口（柳沢コース） - 09:31 鉾立 - 10:01 不動平避難小屋 - 10:41 薬師岳 - 11:12 不動平避難小屋 - 11:32 鉾立 - 14:01 馬返し登山口（柳沢コース） | | 緊急時の対応・ルート | 馬返しまでUターン | | 計画書の提出先・場所 | 馬返し登山口 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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