| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 丸沼高原ロープウェイ山麓駅、駐車場 07:30am集合 | 行動予定
（自由記述） | 山頂駅 午前8:00 → 午前8:35 避難小屋 午前8:45 → 午前8:51 七色平 午前9:01 → 午前10:46 白根山 午前11:46 → 午後0:49 避難小屋 午後0:59 → 午後1:26 山頂駅 (下山) | | 食事 | 昼食、飲み物 ペットボトル500ml×4 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, 靴, ザック, レインウェア（雨具）, 防寒着（フリース等）, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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