| 山行目的 | 観光 | 行動予定
（自由記述） | 08:35 折立 - 10:35 1866m地点 - 12:05 五光岩ベンチ 12:25 - 13:55 太郎平小屋 - 14:15 薬師峠（1泊）
07:30 薬師峠 - 07:50 太郎平小屋 - 09:05 左俣出合 - 10:05 薬師沢出合 - 12:15 木道末端 12:35 - 13:00 アラスカ庭園 - 13:45 雲ノ平 14:45 - 15:10 雲ノ平キャンプ場（1泊）
07:30 雲ノ平キャンプ場 - 08:11 祖父庭園 - 08:41 祖父岳 - 09:21 岩苔乗越 - 10:31 鷲羽岳 - 11:31 三俣山荘 12:01 - 12:41 2754m地点 - 14:11 巻道分岐 - 14:21 双六小屋（1泊）
06:30 双六小屋 - 07:40 弓折分岐（乗越） - 08:10 鏡平 - 08:50 シシウドヶ原 - 09:40 秩父沢出合 - 10:20 小池新道登山口 - 10:40 わさび平小屋 11:00 - 11:10 笠新道登山口 - 11:20 中崎橋 - 12:05 新穂高温泉 | | 緊急時の対応・ルート | ココヘリに加入予定． | | 食事 | カップメン，乾燥ご飯等を持参． | | 計画書の提出先・場所 | 山ピコ． |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ | | 共同装備品 | なし． |
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