| 山行目的 | 体力確認 | | 集合場所・時間 | 鳴門午後８時？登山口まで８時間程度？ | 行動予定
（自由記述） | 4:00御殿場ルート登山口ー11:00御殿場口山頂ー12:00剣ヶ峰12:30ー13:00御殿場口山頂ー18:00御殿場ルート登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪化・メンバーの体調不良・行程時間未達等の場合はお鉢巡り中止、途中撤退します！ | | 注意箇所・注意点 | ３０００m越えるので頭痛・吐き気・眠気など高山病の兆候が出たら遠慮せず申告を！ | | 食事 | ゆっくり食事の時間は取れないと思うので軽食程度で♪ | | 計画書の提出先・場所 | 静岡県警にネット提出します |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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