| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 武尊神社駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 駐車場 - 06:45 1307m地点 - 07:45 手小屋沢避難小屋 - 09:05 1977m地点 - 09:45 武尊山（沖武尊） 10:15 - 11:26 剣ヶ峰山 - 13:16 1307m地点 - 13:26 駐車場 |
氏名 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, GPS, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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