| 山行目的 | 穂高滝谷ドーム中央稜その他登攀 | | 集合場所・時間 | AW | 行動予定
（自由記述） | 09:30 上高地バスターミナル - 10:12 明神分岐 - 10:54 徳沢 - 11:08 新村橋 - 11:43 横尾 - 12:25 本谷橋 - 13:14 Ｓガレ - 14:43 南稜取付 - 15:53 南峰 - 16:07 北穂高小屋（泊）
07:00 北穂高小屋 - 07:10 南峰 - 07:49 南稜取付 - 08:40 Ｓガレ - 09:08 本谷橋 - 09:43 横尾 - 10:18 新村橋 - 10:32 徳沢 - 11:14 明神分岐 - 11:56 上高地バスターミナル | | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止
| | 食事 | 個人 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 防寒着, 雨具, ザック, 行動食, 非常食, 水筒, コッヘル, ライター, トポ, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 携帯, 時計, ナイフ, シェラフ, ロープ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー（5）, アルパインクイックドロー（3）, スリング長（３）, 短（３） | | 共同装備品 | サブザック, ガスカートリッジ, コンロ, ダブルロープ（２）, ストッパー, カム, ナッツキー, テント |
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