| 集合場所・時間 | 08:45 地蔵ノ頭 | 行動予定
（自由記述） | 08:45 地蔵ノ頭 - 10:15 小遠見山 - 12:05 大遠見山 12:35 - 13:55 小遠見山 - 14:55 地蔵ノ頭 | | 食事 | 持参する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, サングラス, タオル, アマチュア無線機 | | 装備備考 | コールサイン JA0ELB |
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