| 山行目的 | 筑波山完全征服 | | 集合場所・時間 | 7:00にアジトＤ。 | 行動予定
（自由記述） | 8:30つくし湖駐車場。 | | 緊急時の対応・ルート | ドタキャンあり。 | | 食事 | 御幸が原でそばを食う |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | パーカー, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料水２リットル, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ケトル, クッカー, コッヘル, メスチン, 食器, ナイフ, エスビット, エスケープキッド（ロープ30m, ハーネス, スリングテープ, オープンスリング2本, エートカン, カラビナ, ） | | 共同装備品 | 恨み辛み‥ |
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